Cáncer de mama: consideraciones generales

Cáncer de mama

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres. Se calcula que una de cada ocho mujeres padecerá cáncer de mama a lo largo de su vida. Si a esto añadimos que la mayor parte de las mujeres sobreviven a la enfermedad o viven con ella durante años, nos encontramos con una patología que afecta directa o indirectamente (a través de familiares o amigos próximos) a prácticamente toda la población. Se dispone de una herramienta para el diagnóstico precoz de la enfermedad, la mamografía, que incrementa todavía más el número de mujeres interesadas en distintos aspectos o en distintos momentos evolutivos de la enfermedad. Además, desde mediados de la década de los 90, la predisposición genética heredada, a padecer cáncer de mama, ocupa una gran parte de los estudios de los científicos y supone un reto más no sólo para los profesionales, sino también para la sociedad, para los grupos de personas que pueden tener un riesgo elevado de padecer esta enfermedad a lo largo de su vida.

La historia natural del cáncer de mama se caracteriza por su larga duración y por la gran heterogeneidad entre pacientes. Actualmente, la mitad de las pacientes viven sin recaída el resto de sus vidas y “sólo” una tercera parte de las mujeres fallecen a consecuencia del cáncer de mama. Pero no hay un momento concreto o una barrera temporal traspasada la cuál podamos asegurar la evolución que van a tener. La heterogeneidad es una característica inherente a esta enfermedad y separa grupos de pacientes que realmente parece que tuvieran enfermedades completamente distintas. Esa heterogeneidad se refleja en la tendencia a metastatizar, en los órganos dónde metastatiza, en la respuesta a hormonoterapia, en la respuesta a quimioterapia etc.

Cáncer de mama en España

En España se estima en un 8% la probabilidad de desarrollar cáncer de mama antes de los 75 años. No conocemos con exactitud el número de casos nuevos de cáncer de mama que se diagnostican al año, pero se calcula que son en torno a 16000. Todavía es más difícil conocer el número de mujeres afectadas por la enfermedad, pero podría haber unas 67000 mujeres diagnosticadas en los últimos cinco años. Sí se sabe que esta enfermedad produce en nuestro país 6000 muertes al año. Aunque son todas ellas, cifras muy elevadas, cabe recordar que España se sigue manteniendo a la cola de los países de la UE.

Factores de riesgo

Aunque los varones también son susceptibles de padecer cáncer de mama, realmente el sexo es determinante para esta enfermedad. Aparte de esto, los factores de riesgo mejor identificados son la presencia de antecedentes familiares y la edad. El cáncer de mama es relativamente infrecuente en mujeres jóvenes y aumenta de forma considerable después de la menopausia. Parece claro que la exposición a estrógenos (hormonas sexuales femeninas) a lo largo de la vida incrementa el riesgo. Así, las mujeres que tienen su primera regla a una edad temprana y la última a una edad tardía tienen un riesgo mayor. Las mujeres nulíparas (sin ningún embarazo/parto) y las mujeres cuyo primer embarazo ocurre después de los 30 años tienen un mayor riesgo de cáncer de mama. Del mismo modo, la exposición a hormonas exógenas, debido a tratamientos parece influir en el desarrollo de esta enfermedad, aunque en este caso, hay que ser muy cuidadoso a la hora de valorar los riesgos y los beneficios.

Predisposición genética al cáncer de mama

Tan sólo un 5-6% del cáncer de mama, se debe a mutaciones genéticas heredadas. Se conocen al menos 8 genes implicados en esta enfermedad, pero hay dos que destacan por su relevancia: BRCA1 y BRCA2 que también incrementan el riesgo de padecer cáncer de ovario. Sólo 1 de cada 1000 personas presenta mutaciones en este gen (si nos referimos a la población general). Las mutaciones son más frecuentes en la comunidad judía ashkenazí (judíos procedentes del este de Europa), alcanzando una incidencia en esta población de 2%. Para hacernos una idea de la escasa frecuencia de estos casos, se considera que si un médico de atención primaria o de cabecera atiende 1000 mujeres, verá aproximadamente 1 caso de cáncer de mama al año, pero sólo un caso debido a mutación genética heredada cada 20 años. En cualquier caso conviene destacar que no todas las mujeres con mutaciones en esos genes van a desarrollar cáncer.

¿Por qué estas mutaciones producen cáncer? Parece que los genes con esas mutaciones han perdido la capacidad reparadora que tienen los genes normales. Cuando se produce alguna alteración, los genes mutados no son capaces de repararlas y acumulan las alteraciones que acaban originando el tumor. Aún en ausencia de mutación genética identificable, la presencia de antecedentes familiares de cáncer de mama (tanto en la familia de la madre como en la del padre) supone un riesgo aumentado para los descendientes. Este riesgo se correlaciona con el grado de proximidad (más riesgo en familiares de primer grado: madre, hermanas e hijas), el número de parientes afectados, la edad que tenían en el momento de presentar la enfermedad (cuanto más jóvenes más riesgo), lateralidad (si hay casos de cáncer de mama bilateral también el riesgo es mayor), así como la presencia simultánea de antecedentes de cáncer de ovario en la familia (esta simultaneidad es altamente predictiva de predisposición genética).

Si en una familia la sospecha es suficientemente alta, se puede proponer la realización de una prueba con el fin de identificar posibles mutaciones en el gen BRCA. El problema es que el gen es muy grande y sólo se pueden estudiar mutaciones ya conocidas (con lo que un estudio negativo lo sería sólo para esas alteraciones más frecuentes y podrían pasar inadvertidas otras que todavía no estén bien identificadas). La interpretación de los resultados además de ser compleja, habitualmente no es definitiva. La realización de este tipo de pruebas no está exenta de consecuencias negativas a nivel psicológico. Por este motivo se aconseja que sólo se realicen tras la evaluación cuidadosa de los antecedentes por parte de un experto y en el contexto de una unidad de consejo genético que pueda dar la interpretación y el soporte adecuados.

Cuando se considera que la mujer tiene un riesgo elevado de padecer cáncer de mama se le informa de las opciones disponibles. La mastectomía profiláctica consiste en la extirpación del tejido mamario para evitar el desarrollo del tumor. La extirpación de los ovarios también disminuye el riesgo de padecer cáncer de mama (además del de cáncer de ovario). La administración de un tipo determinado de hormonas ha demostrado ser útil, pero se continúa investigando su utilidad e indicaciones. Desde luego que todas estas opciones tienen sus consecuencias, por lo que se vuelve a insistir en la necesidad de nuevo de un equipo experto informando y dando soporte. Desde estos equipos será posible el acceso a nuevas técnicas en investigación (como podría ser el caso de la resonancia magnética para detección precoz), de momento sólo accesibles en el contexto de ensayos clínicos (hasta que se determine con certeza su eficacia).

Detección precoz del cáncer de mama

Éste es uno de los aspectos más controvertidos en esta enfermedad. Aunque en la sociedad parece existir la firme convicción de que un estudio completo periódico garantizaría la detección precoz del cáncer de mama con la consecuencia de una supuesta curación, esto no es así exactamente. La mamografía es una técnica radiológica, que requiere un gran entrenamiento por parte del radiólogo para su interpretación y que no es igual de eficaz para detectar lesiones malignas a todas las edades. Sabemos con certeza que la mamografía puede detectar el cáncer de mama antes de que sea identificable en la exploración clínica y parece que su realización reduce el riesgo de morir por cáncer de mama en un 20-30% si se realiza a las mujeres mayores de 50 años. Pero detectar un cáncer de mama a través de una mamografía no es ni mucho menos una garantía de curación. Realizar mamografías incrementa además, la detección de tumores pequeños y de tumores “poco malignos” o benignos como los carcinomas in situ. Esto tiene como resultado una mayor realización de cirugías conservadoras y un mejor conocimiento de esas lesiones de comportamiento más incierto.

Uno de los problemas que se plantean es que las mamografías no son muy útiles en mujeres más jóvenes (porque la densidad del tejido mamario dificulta la interpretación de las imágenes) y en las mujeres con riesgo genético se sabe que el tumor aparece a una edad más temprana. En estas mujeres parece que estaría recomendado realizar las técnicas para detección precoz antes de los 50 años y podría ser útil hacerlo con otras técnicas como la resonancia magnética, aunque es pronto para recomendarla (los resultados deben confirmarse). Tampoco está muy claro el efecto de la mamografía en mujeres mayores de 70 años.

De manera que todas las sociedades médicas recomiendan la realización de una mamografía anual en mujeres mayores de 50 años. No existe consenso para las mujeres mayores de 40 años.

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico de cáncer de mama nunca se realiza de forma definitiva a través de la exploración física. Aunque algunos signos como la retracción de la piel o del pezón sugieren fuertemente malignidad. La presencia o ausencia de síntomas como dolor, picor etc no apoyan ni excluyen la malignidad. Hay un tipo de tumor que se llama cáncer inflamatorio que tiene peor pronóstico. Este tumor se manifiesta con signos inflamatorios (enrojecimiento, calor) y en ocasiones piel de naranja. Además de la exploración cuidadosa de la mama deben explorarse la axila y los huecos supraclaviculares.

Diagnóstico y estudio de extensión

El diagnóstico de sospecha puede establecerse por una lesión sospechosa en la mamografía, en la ecografía o en la exploración clínica. El diagnóstico definitivo de cáncer de mama se hace a través de una biopsia. La sociedad europea de cirugía oncológica recomienda que todas las mujeres que vayan a ser intervenidas dispongan de un diagnóstico patológico de malignidad confirmado antes de entrar en quirófano.

El diagnóstico más frecuente es el de adenocarcinoma ductal infiltrante. Es decir que se trata de un tumor que remeda estructuras glandulares (adeno=glándula). En los hospitales en cuya área existe un programa de detección precoz no es infrecuente el diagnóstico de carcinoma in situ, que realmente es una lesión premaligna y que no da metástasis.

Pero la sospecha de un cáncer de mama requiere coordinación de los médicos implicados: cirujanos o ginecólogos, cirujanos plásticos, radiólogos, patólogos y oncólogos. En algunos hospitales esta coordinación se traduce en estructuras funcionales que se conocen con el nombre de “unidad de mama”. Los métodos diagnósticos y terapéuticos se determinan en esas unidades por consenso de todos los especialistas y garantizan la atención multidisciplinar y actualizada de las pacientes.

Un aspecto muy interesante es el que se refiere al diagnóstico de la situación ganglionar. Hasta hace poco tiempo, eso sólo era posible analizando los ganglios tras la cirugía. Actualmente se dispone de la técnica del ganglio centinela. Se inyecta en la zona del tumor un colorante y un isótopo radiactivo. De forma natural, la linfa transporta esos marcadores al ganglio que probablemente constituye la primera estación de paso de las células tumorales en ese caso. Ese ganglio que se identifica visualmente porque aparece teñido de azul, se analiza cuidadosamente. Si no presenta metástasis, lo más probable es que no haya células tumorales en el resto de la axila. De esta manera se evita resecar todos los ganglios con las consecuencias negativas que esto pueda tener (linfedema, que veremos después). Esta técnica del ganglio centinela requiere mucho entrenamiento y todavía no está disponible en todos los hospitales, pero es una técnica consolidada científicamente.

También tiene que existir una mamografía bilateral diagnóstica (diferente de la que llevó al diagnóstico en caso de que se realizara en un programa de detección precoz). En ésta se debe analizar cuidadosamente el resto del tejido mamario para asegurar que no hay otros focos de tumores, lo que es especialmente importante en casos de carcinoma in situ y de tumores en los que se planea una cirugía conservadora. Se deben realizar además de la mamografía, un examen físico completo y un análisis de sangre. Dependiendo del estadio, podría ser necesario realizar radiografía de tórax, TAC del hígado o gammagrafía ósea. Pero estas últimas pruebas no son siempre necesarias. Algunas mujeres presentan metástasis en el momento del diagnóstico. La actitud es entonces diferente. No se excluye la recomendación de realizar un tratamiento local para evitar complicaciones posteriores. Pero ya no tiene importancia el diagnóstico del estado ganglionar (porque el pronóstico ya está determinado por las metástasis).

Tratamiento

El tratamiento fundamental, que es curativo en la mayor parte de los casos ,es la cirugía. Es necesario eliminar el tumor primario en la mama. Pero además es importante saber si los ganglios axilares, que son el drenaje natural de la mama, están afectados por células tumorales. Cuando esto ocurre, se presume que las células pueden haber pasado a otras estaciones y se recomienda el tratamiento con quimioterapia. Se sabe desde hace años, que no es necesario eliminar todo el tejido mamario (mastectomía) y se recomienda siempre que sea posible, resecar sólo el tumor con un margen suficiente de seguridad (cirugía conservadora) y la administración posterior de radioterapia, con lo que se consiguen resultados similares.

En cualquier caso, las últimas décadas han contemplado un avance lento pero constante en el tratamiento complementario de los cánceres de mama. Estos tratamientos complementarios que también se denominan adyuvantes van dirigidos a evitar o retrasar las recaídas, pero se administran en ausencia de enfermedad. Y aunque hace años la quimioterapia adyuvante se reservaba para pacientes con mal pronóstico, en la actualidad su uso se ha extendido y se contempla también en mujeres sin afectación de ganglios linfáticos. En el caso del cáncer de mama, se dispone de varios tipos de tratamientos: la quimioterapia, la radioterapia, la hormonoterapia y los llamados tratamientos biológicos. El tratamiento con radioterapia ha demostrado al menos, disminuir el riesgo de recaídas a nivel local y se administra con esa intención. La quimioterapia mejora la supervivencia y el tiempo que las mujeres están sin presentar recaídas. La selección del tipo de tratamiento que se debe administrar y la secuencia de los mismos se decidirá por el médico. En muchas ocasiones se combinan todos los tratamientos (cirugía à quimioterapia à radioterapia à hormonoterapia). El esquema de quimioterapia es diferente en función del estadio del tumor. Y dependiendo de la quimioterapia administrada, dependerán los efectos secundarios.

Si el tumor es metastásico de inicio, el tratamiento se considera paliativo. Es decir, que va dirigido a mejorar los síntomas y a vivir la mayor parte del tiempo sin síntomas, pero no se plantean actitudes curativas. Para el cáncer avanzado o metastásico tenemos las mismas posibilidades que antes hemos mencionado y alguna añadida como es el tratamiento con bifosfonatos en el caso de metástasis óseas.

Es importante insistir en el hecho de que los pequeños avances que se han realizado en el cáncer de mama se han conseguido a través de la realización de ensayos clínicos. Esto permite la incorporación de tratamientos más eficaces a nuestra práctica habitual. Hay que recordar que los ensayos clínicos deben proteger los derechos del paciente y el riesgo para éstos ha de ser mínimo. Los ensayos deben ser aceptados por los especialistas y por los comités éticos independientes. De alguna manera, la participación en ensayos clínicos, lejos de ser un “experimento” en el mal sentido de la palabra, garantiza el tratamiento y seguimiento del paciente de acuerdo a las normas de buena práctica clínica. Algunos estudios científicos sugieren incluso que la población incluida en ensayos clínicos tiene una mejor evolución.

Pronóstico

El pronóstico de un cáncer de mama viene definido por varios factores. El más importante es la presencia de metástasis. Cuando las metástasis están presentes la enfermedad se considera incurable. A pesar de ello, algunas enfermedades metastásicas presentan supervivencias muy prolongadas. En general, el pronóstico es mucho mejor cuando no están afectadas las vísceras (cerebro, hígado, pulmón etc), es decir cuando las metástasis son óseas. Y en general el peor pronóstico lo determina la afectación cerebral extensa.

El siguiente factor importante es la afectación ganglionar. Cuanto mayor es el número de ganglios afectados peor es el pronóstico que condiciona. En general, se definen diferentes grupos en función del número: ganglios negativos, 1-4, 4-9, 10 ó más de 10 ganglios. Esto condiciona el tipo de tratamiento.

El tamaño del tumor también tiene valor pronóstico. Cuanto mayor es el tumor peor es el pronóstico y los tumores de gran tamaño presentan un mayor riesgo de recaída local. En ocasiones, un tamaño grande condiciona también la adición de radioterapia. Estos tres aspectos, metástasis, ganglios y tumor son pronósticos en la mayor parte de los tumores. Pero en el caso del cáncer de mama hay un aspecto particular de gran importancia. Se trata de la presencia o ausencia de receptores hormonales en el tumor. Cuando éstos están presentes es más fácil controlar la enfermedad con tratamiento hormonal.

Ni la edad, ni la presencia de mutaciones genéticas se consideran pronósticas por sí mismas.

Otros aspectos de la enfermedad

El diagnóstico de cáncer de mama en una mujer en la edad media de la vida tiene una serie de repercusiones que no son despreciables en absoluto. La amenaza que supone vivir con el miedo a la recaída tiene un impacto psicológico tremendo en una edad muy productiva para las mujeres. Además, supone la pérdida de un tiempo muy valioso en calidad y en cantidad. Tiempo que se va a destinar a la cirugía y los tratamientos complementarios, en un momento en que la formación de la mujer es de mayor valor para la sociedad. O su tiempo más necesario en la familia.

No se puede olvidar que no son excepcionales (3% del total) los casos en que el cáncer de mama se diagnostica en mujeres gestantes con las dificultades que esto supone para el tratamiento. La radioterapia está contraindicada en esta situación y la administración de quimioterapia es más complicada por el riesgo de causar daños al feto, sobre todo si el diagnóstico se realiza en los primeros meses del embarazo.

La linfadenectomía (resección de los ganglios linfáticos) axilar que ha sido práctica habitual hasta la instauración de la técnica del ganglio centinela, origina en ocasiones un linfedema (que es una hinchazón del brazo como consecuencia de las dificultades para el drenaje). Además de las consecuencias estéticas fáciles de entender, el linfedema supone mayor riesgo de molestias y complicaciones locales. El tratamiento del linfedema es difícil y poco exitoso. Hay que considerar también la relevancia de las repercusiones estéticas de la mastectomía. Un cirujano plástico debe valorar las posibilidades de reconstrucción mamaria si lo desea la paciente.

Los efectos secundarios de la quimioterapia incluyen con frecuencia la caída temporal del cabello (alopecia). Aunque aparentemente se trata de un aspecto menos importante que los anteriores, puede suponer un factor de desequilibrio para la mujer afectada. La quimioterapia puede tener además, efectos indeseados en la fertilidad de las mujeres afectadas. Aunque hay que mencionar que son muchas las mujeres que consiguen concluir sus embarazos con éxito tras superar el tratamiento de la enfermedad. Por último, los tratamientos administrados pueden inducir una menopausia con los síntomas de ella derivados. Esto supone de nuevo, un factor de estrés añadido para estas mujeres.