Cáncer colorrectal: consideraciones generales

CÁNCER COLORRECTAL

El cáncer colorrectal es una enfermedad de gran repercusión social por su elevada incidencia. En los últimos años, hemos asistido a verdaderos avances en el campo de la identificación de alteraciones genéticas hereditarias y en el tratamiento del cáncer de colon metastásico.

Dada su contigüidad anatómica el cáncer de colon y el cáncer de recto se agrupan en los registros de cáncer y la información epidemiológica se genera de forma conjunta (intestino grueso) para evitar errores y pérdida de información. Sin embargo, el tratamiento de cada una de estas enfermedades es bastante diferente.

1. EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer colorrectal es más frecuente en los países occidentales (EEUU, Europa) que en Africa y Asia. Esto se ha atribuido a factores dietéticos y ambientales más que a factores genéticos.

Se calcula que en España se diagnostican 21000 casos de cáncer colorrectal al año. Es la segunda causa de muerte por cáncer (en España), por detrás del cáncer de pulmón, en varones y en mujeres por detrás del cáncer de mama. La incidencia aumenta entre los 40 y 50 años y sigue aumentando posteriormente en cada década, siendo poco frecuente antes de los 40 años. El 90% de los casos corresponde a personas mayores de 50 años. Se calcula que 5 de cada 100 personas desarrollarán un cáncer de colon o recto a lo largo de la vida.

En España se está detectando un aumento en la incidencia en los últimos años. Aún así, es uno de los países de la Unión Europea (junto con los países del resto del sur de Europa) con tasas de incidencia más bajas.

2. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo más importantes para padecer cáncer de colon son de dos tipos: genéticos y ambientales. Además, hay un mayor riesgo de padecer cáncer de colon en las personas que padecen enfermedad inflamatoria intestinal (sobre todo si padecen colitis ulcerosa) y parece que el riesgo también es mayor para las mujeres con diabetes mellitus. Otros factores que se han relacionado son el antecedente de colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar), alcohol (concretamente la cerveza), tabaco y radiaciones en la zona de la pelvis. La dieta rica en frutas y verduras, ácido fólico y calcio así como el ejercicio físico ejercen un papel protector. Algunos medicamentos como la aspirina y algunas hormonas, también parecen proteger frente al cáncer de colon.

Hay que saber que la mayor parte de los cánceres de colon se originan en pólipos adenomatosos. Esta transformación (que ocurre infrecuentemente, no hay que pensar que todos los pólipos adenomatosos son precancerosos), requiere un periodo de alrededor de siete años. La extirpación de los pólipos adenomatosos parece que disminuye la incidencia de cáncer de colon.

• GENÉTICOS HEREDADOS

Hay algunas mutaciones genéticas que se transmiten hereditariamente y predisponen a padecer cáncer de colon. De éstas, destacan dos, la poliposis adenomatosa familiar y el llamado síndrome de Lynch.

En la poliposis adenomatosa familiar así como en sus variantes (que supone menos del 1% del total de los cánceres colorrectales), aparecen numerosísimos pólipos en el colon desde la infancia. El 90% de los individuos afectados desarrolla cáncer de colon antes de los 45 años. Por eso se recomienda operar y extirpar la totalidad del colon como actitud preventiva.

El síndrome de Lynch supone el 2-6% de los casos de cáncer de colon. La mutación que se hereda predispone no sólo al cáncer de colon (esta vez sin pólipos) sino también a tumores de otras localizaciones. Cuando aparece el cáncer de colon lo hace a edades tempranas (en torno a los 48 años). El segundo tumor más frecuente es el cáncer de endometrio pero también predispone a otros como cáncer de ovario, estómago, intestino delgado, vías biliares, uréter y otros.

• HISTORIA FAMILIAR DE CÁNCER DE COLON O PÓLIPOS ADENOMATOSOS

Las personas que tienen antecedentes personales de cáncer de colon o pólipos adenomatosos tienen un riesgo aumentado de padecer cáncer de colon. Si son sus familiares quienes presentan estos antecedentes, también aumenta el riesgo. Dicho riesgo es mayor según sea la proximidad familiar (mayor en padres, hijos, hermanos), según sea el número de parientes afectados y la edad a la que se diagnosticaron los tumores (el riesgo es mayor cuanto más jóvenes eran en el momento del diagnóstico).

• DIETA

Se sabe que una dieta rica en frutas y verduras protege contar el cáncer de colon aunque no se sabe muy bien si es debido al contenido en fibra, a los antioxidantes o a otros factores. De hecho no está claro el efecto protector de la fibra. Los suplementos de ácido fólico y calcio también parecen ser protectores.

3. SÍNTOMAS

El síntoma más frecuente que refieren los pacientes es el dolor abdominal, seguido por cambios en el hábito intestinal (cambios en la frecuencia de las deposiciones y en las características) y sangrado (bien como sangre roja en las deposiciones o deposiciones negras). Algunos pacientes se quejan de cansancio y muchos tienen anemia como consecuencia del sangrado que acabamos de mencionar, aunque a veces las pérdidas de sangre pueden pasar inadvertidas.

A veces, la enfermedad está avanzada la primera vez que el paciente acude al médico. Y puede acudir con síntomas de obstrucción intestinal o incluso con síntomas derivados de posibles metástasis (entre las cuales las hepáticas son las más frecuentes).

4. DIAGNÓSTICO

El colon no es un órgano que se pueda explorar directamente. Por eso ante una sospecha de cáncer de colon se recomienda hacer una prueba que permita observar éste directamente: la colonoscopia. A veces se utiliza una radiografía especial que permite ver el colon tras introducir una sustancia con contraste radiográfico. La mayor parte de las veces, los tumores malignos del colon son adenocarcinomas, que son los tumores propios de la mucosa del colon por su estructura glandular. Éstos crecen hacia dentro, hacia la luz del colon. Por eso se pueden ver con la endoscopia que es una técnica que permite ver el interior del mismo. En cualquier caso el diagnóstico definitivo de cáncer de colon se hace a través de una biopsia.

Es mucho más rara la presencia de tumores malignos de otra estirpe (carcinoides, sarcomas, linfomas etc). En estos casos el crecimiento no es siempre hacia la luz del colon y es más útil para el diagnóstico realizar una ecografía. El recto se explora más fácilmente por ser más accesible. Pero también en este caso, el diagnóstico definitivo recae en la biopsia.

5. PRONÓSTICO

El pronóstico del cáncer de colon depende de la presencia de metástasis en el momento del diagnóstico y de la localización de las mismas. Sólo uno de cada 5 pacientes tiene metástasis en el momento del diagnóstico de cáncer de colon (y la frecuencia es menor en el caso de cáncer de recto). Las metástasis más frecuentes son las hepáticas, pero en el caso de esta enfermedad su presencia no excluye la posibilidad de curación ya que a veces se pueden operar con buenos resultados obteniendo supervivencias prolongadas a largo plazo.

Además, se debe estudiar la presencia de afectación tumoral en los ganglios linfáticos. Esto se hace con el material que obtiene el cirujano en la operación y lo analiza el especialista en anatomía patológica examinando los ganglios directamente y también al microscopio. La afectación tumoral y el número de ganglios linfáticos afectados inciden en el pronóstico. Aproximadamente 1 de cada 3 pacientes con cáncer de colon y 1 de cada 4 pacientes con cáncer de recto tienen afectación ganglionar en el momento del diagnóstico. Los pacientes con tumores sin afectación ganglionar tienen una supervivencia a 5 años del 80%. Pero para tener la certeza de que no existe afectación ganglionar deben examinarse al menos 12 ganglios.

También se debe evaluar la profundidad hasta la cuál invade el tumor la pared intestinal. El tumor crece hacia la luz del colon pero también penetra en la pared. Y se ha demostrado que la profundidad que alcanza tiene implicaciones pronósticas. El peor pronóstico (con referencia a este aspecto) lo tienen los tumores que perforan la pared intestinal.

6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En el momento del diagnóstico, antes o después de la cirugía los especialistas pueden considerar necesario disponer de algunas pruebas complementarias.

TAC (Escáner): La utilidad de esta prueba es sobre todo para descartar la presencia de metástasis que pueden modificar el acto quirúrgico. En ocasiones, sobre todo en el cáncer de recto, informa sobre la situación de los ganglios linfáticos y podría informar también del grado de afectación de la pared.

RM (Resonancia magnética): No se recomienda sistemáticamente pero podría ser útil sobre todo en algunos pacientes con cáncer de recto.

PET (Tomografía por emisión de positrones): Su utilidad es aún más discutida, pero en algunas circunstancias podría ser útil. Sobre todo cuando se sospecha una recaída (por elevación del marcador) y no se encuentra enfermedad en el estudio que se realiza.

ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA: Es especialmente útil en el cáncer de recto para determinar la extensión local del tumor y planear la cirugía.

CEA: Es un marcador tumoral que se analiza en el suero. No es útil para la detección precoz, pero su elevación antes de la cirugía tiene impacto en el pronóstico. Además debería normalizarse después de la cirugía si no quedara enfermedad residual.

7. TRATAMIENTO

7.1 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA

La piedra angular del tratamiento de la enfermedad localizada es la cirugía. Antes o después de la cirugía se pueden administrar otros tratamientos como quimioterapia o radioterapia. La combinación y el orden en que se administra depende de la situación del tumor en el momento del diagnóstico.

• CÁNCER DE COLON

Lo que pretende la cirugía es:

explorar exhaustivamente la cavidad abdominal

extirpar completamente el tumor, asegurando que no haya tumor en los bordes. Para ello se deja un margen de seguridad a ambos lados del tumor

extirpar los ganglios linfáticos adónde drena ese segmento del intestino.

restaurar la continuidad del intestino siempre que sea posible. Éste es un objetivo muy importante pero la extirpación completa del tumor y de los ganglios no se deben ver comprometidas por el deseo de mantener dicha continuidad.

Hay que tener en cuenta que el colon contiene un material muy contaminado (sobre todo el colon izquierdo o colon descendente, el que está más próximo al recto) por lo que para garantizar la técnica de la cirugía y las mejores condiciones se recomienda hacer un lavado y evacuación antes de la operación. Pero cuando la cirugía hay que hacerla con carácter urgente por la presencia de obstrucción, obviamente, no es posible adoptar esas medidas.

A veces, los tumores son tan grandes que invaden órganos o estructuras vecinas como la vejiga y en ese caso podría ser necesario resecar también esa infiltración.

Las complicaciones de la cirugía incluyen la «parálisis» de los movimientos intestinales (se llama «íleo intestinal»), neumonía, infección urinaria etc

• CÁNCER DE RECTO

La cirugía del cáncer de recto es más complicada y requiere mayor experiencia que la del cáncer de colon para obtener buenos resultados. El cirujano tiene que conseguir una cirugía radical (evitando la posibilidad de dejar tumor residual) preservando estructuras anatómicas en la medida de lo posible. La radicalidad de la cirugía muchas veces obliga a la realización de una colostomía (lo que condiciona que el intestino del paciente esté abocado a la pared abdominal y por tanto a portar una bolsa adherida para poder desarrollar una vida social). Además, no es infrecuente que después de la cirugía los pacientes tengan disfunciones genitourinarias y sexuales.

Parece que la administración de tratamientos como quimioterapia y radioterapia antes de la cirugía podrían disminuir el tamaño del tumor y contribuir a una mejor cirugía. De hecho cada vez es más habitual la administración de radioterapia a altas dosis en un ciclo corto antes de la cirugía.

7.2 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD COLORRECTAL IRRESECABLE

Independientemente del tratamiento que posteriormente se decida administrar, se debe resolver el problema local si lo hay. Si no se puede hacer una cirugía radical, al menos hay que resolver la obstrucción.

Se hace una colostomía, que consiste en hacer abocar el colon (antes de la obstrucción) al exterior por la pared abdominal. Las heces son entonces recogidas en una bolsa de plástico que se adhiere alrededor del orificio de colostomía.

7.3 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD COLORRECTAL METASTÁSICA

El hígado es la localización más frecuente de las metástasis seguido por la localización pulmonar. Sin embargo, hay que señalar que la presencia de metástasis hepáticas no implica incurabilidad en esta enfermedad. Aunque los pacientes que se benefician de un tratamiento quirúrgico agresivo, son pocos, esta posibilidad debe estudiarse.

7.4 TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS A LA CIRUGÍA

• QUIMIOTERAPIA

Desde 1990 existe un consenso para tratar con quimioterapia a todos los pacientes con cáncer colorrectal con ganglios positivos. Este tratamiento es útil en los pacientes de todas las edades, incluyendo a los pacientes ancianos. Hay diferentes formas y esquemas de administrar dicha quimioterapia, todas ellas eficaces. La duración de este tratamiento suele ser de seis meses.

Sin embargo, no existe consenso con respecto al tratamiento de los pacientes con cáncer de colon y sin ganglios linfáticos afectados. Es decisión del médico y del enfermo optar por un tratamiento con quimioterapia o no administrar ninguno.

• RADIOTERAPIA

El tratamiento con radioterapia se recomienda, de forma complementaria a la cirugía, a una gran mayoría de pacientes con cáncer de recto. Hasta hace pocos años, se administraba con posterioridad a ésta (radioterapia postoperatoria), pero actualmente se tiende a administrar antes de la cirugía (radioterapia preoperatoria) en una práctica que ha demostrado impacto en la supervivencia y también en la conservación del esfínter rectal.

A veces, sobre todo si se administra con posterioridad a la cirugía, se administra de forma concomitante con quimioterapia. La radioterapia no es muy utilizada en cáncer de colon, aunque en algunos casos excepcionales podría estar indicada.

8. SCREENING

Con este término anglosajón mucho más utilizado que el español «cribaje» se hace referencia a los programas de detección precoz, a la identificación de enfermedad –en este caso colorrectal- en pacientes sin síntomas. Para que un programa de screening o cribaje sea eficaz se necesita que vaya dirigido a una enfermedad de elevada incidencia (ya que sino es demasiado costoso generalizarla a la población), una enfermedad que tenga un mejor pronóstico en estadios más precoces, así como la disponibilidad de un tratamiento eficaz. Por último, el programa de screening debería haber demostrado una reducción en la mortalidad debida a la enfermedad que se intenta diagnosticar precozmente.

Aunque se ha demostrado que los programas de screening disminuyen la mortalidad debida a cáncer colorrectal en la población general, no se ha difundido su uso. Estos programas, que se recomienda que empiecen a los 50 años, incluyen un análisis de la posible sangre oculta que se pierde por las heces y la sigmoidoscopia o colonoscocopia (el examen directo de la cara interna del colon a través de un instrumento que se introduce por el ano y permite ver adenomas que son las lesiones precursoras del cáncer de colon). La sigmoidoscopia y la colonoscopia se diferencian por la longitud de colon explorado. En el segundo caso, es mucho mayor la mucosa que se explora, más fiable en la detección de pólipos y tumores, pero también tiene más riesgos. Ésta se suele recomendar a los pacientes que muestran alguna alteración en la sigmoidoscopia (o en los pacientes que tienen más riesgo de tener tumores en las zonas que la sigmoidoscopia no llega a explorar). Si la sigmoidoscopia es normal, se recomienda que se repita a los 5 años.

Se sabe que identificar pólipos y extirparlos evita el desarrollo de tumores malignos. Y también se sabe que la extirpación de lesiones malignas en estadio precoz mejora el pronóstico. De manera que además de disminuir la mortalidad podría disminuir la incidencia (ya que al extirpar los pólipos muchos tumores malignos no llegan a aparecer) de cáncer de colon.

Si este programa de screening es útil en la población general a partir de los 50 años, se considera indispensable en los pacientes que se sabe que tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de colon por sus antecedentes familiares o por una historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal. En cualquier caso, la colonoscopia que es una técnica bastante segura no está exenta de riesgos y es algo a tener en cuenta. Ocurren complicaciones importantes en aproximadamente 1 de cada 1000 procedimientos. En estos pacientes con un riesgo superior al que tiene la media de la población las recomendaciones son diferentes y hay que iniciar los programas a edades más tempranas y repetirlos cada menos tiempo.