Funcionarios federales de Estados Unidos han solicitado a los médicos  más cuidado en la prescripción de las drogas ampliamente utilizadas contra la anemia que pueden aumentar el riesgo de muerte y otros problemas serios en pacientes con cáncer y enfermedades renales.

Dentro de la advertencia se encuentran medicamentos como Procrit, Epogen y Aranesp. Estas drogas son versiones de una proteína natural, la eritropoietina, que aumenta el número de células de la serie roja. La anemia es común en ciertas  enfermedades del riñón, especialmente una vez que un paciente está en diálisis, y cuando los pacientes de cáncer son tratados con quimioterapia. Pero la FDA señaló que estudios recientes encontraron con demasiada frecuencia un aumento del riesgo de muerte, coágulos de sangre, ataques de corazón en pacientes con fallo crónico del riñón. En otros estudios, los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tenían un crecimiento más rápido del tumor si utilizaban dosis más altas de las recomendadas.

 Aun cuando los medicamentos fueron utilizadas en las dosis recomendadas, su prescripción a pacientes de cáncer no sometidos a quimioterapia aumentaba el riesgo de muerte. Por otra parte, algunos doctores han comenzado a dar las drogas a los pacientes que seguían la cirugía ortopédica, también aumentando el riesgo de los coágulos de sangre. La agencia agregó advertencias severas en la documentación que acompaña a dichos fármacos: los médicos deben utilizar la dosis posible más baja para evitar la necesidad de transfusiones de sangre; los doctores y los pacientes deben sopesar cuidadosamente los riesgos de usar estos medicamentos contra el riesgo de una transfusión si la anemia se hace muy grave.

Amgen Inc. y Johnson & Johnson, las compañías que fabrican los medicamentos, han dicho que trabajarían para informar a los médicos sobre las nuevas advertencias, resaltándolas en la presentación del medicamento.” Las advertencias son las más serias que una etiqueta puede llevar. “Amgen estárá dispuesto a proporcionar comunicaciones oportunas y apropiadas a los médicos y a los pacientes siempre que seamos informados de la nueva norma de seguridad que podría afectar a la práctica clínica,” ha dicho el Dr. Roger Perlmutter, vice presidente ejecutivo de Amgen I+D.

La FDA también ha dicho que revisará estas nuevas presentaciones, incluyendo demandas que pueden mejorar la calidad de la vida de los pacientes del cáncer. El Web site para Procrit, por ejemplo, dice que la droga “te ayuda a que encuentres la fuerza que necesitas.” “Con la nueva etiqueta que ha sido revisada hoy, evaluaremos cualquier demanda de la comercialización y la revisaremos como sea necesario,” dijo Stephanie Fagan, portavoz para los productos Ortho LP de Biotech de J&J. Un panel de consejeros de la FDA discutirá nuevas normas en una reunión del 10 de mayo. Sus recomendaciones podían conducir a otras revisiones de las etiquetas. En diciembre, los legisladores y algunos expertos expresaron su preocupación por el hecho de que el sistema sanitario estadounidense pudiera estar abusando del uso de Epogen, poniendo en peligro las vidas de algunos pacientes y perdiendo el dinero del contribuyente.

Los funcionarios de la FDA dijeron que remitirían los datos al sistema estatal. Las tres drogas tienen una gran presencia en el mercado, con un volumen de ventas en los E.E.U.U. de 10000 millones de dólares en 2006, según IMS Health Inc.

Esto ya es posible en el caso del cáncer de mama. Hace unas semanas, la agencia americana del medicamento, la FDA, daba sus bendiciones al Mammaprint, un dispositivo que evalúa el pronóstico de esta enfermedad en las mujeres que se han sometido a cirugía e indica el riesgo de sufrir una recaída en función de la actividad de una selección de 70 genes. Varios hospitales españoles han empezado a utilizar esta herramienta para ajustar el tratamiento quimioterápico.

Se espera que el ‘microchip’ ayude a identificar de forma más segura a aquellas mujeres con un perfil de riesgo bajo que podrían prescindir de estos fármacos, asociados a importantes efectos adversos.

RIESGO INVISIBLE

Y, sobre todo, «a detectar y tratar a las féminas con tumores muy agresivos pero no identificables de acuerdo a los criterios de evaluación convencionales [edad, grado de afectación ganglionar, tamaño de la lesión...] y que deberían recibir quimioterapia», indica Juan Antonio Viruzuela, del Servicio de Oncología Médica del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, uno de los centros que ha empezado a aplicar el Mammaprint. Los estudios de seguimiento indican que hasta un 30% de las mujeres con un pronóstico favorable sufre una recaída inesperada a medio plazo.

«El dispositivo nos permitirá reclasificar a una tercera parte de los pacientes catalogados según los criterios tradicionales, ayudando a evitar tratamientos innecesarios, mejorando la calidad de vida y ahorrando costes», señala Virizuela.

Aunque ya existen varios test que chequean la actividad de distintos genes, Mammaprint es el primero que obtiene el visto bueno de una agencia reguladora. «Es un paso importante, porque reconoce que el sistema es sólido y que tiene alguna utilidad», opina Miguel Ángel Piris, director de Patología Molecular del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO).

Este centro trabaja en colaboración con varios hospitales en el desarrollo de dos análisis genéticos de pronóstico en el linfoma de Hodgkin y en la leucemia linfática crónica. La idea es que estén disponibles en uno o dos años.

No son los únicos. El laboratorio de Biología Molecular del Servicio de Oncología Médica del Hospital La Paz de Madrid desarrolla estudios genéticos predictivos en cáncer de mama, de pulmón y de recto. «Se trata de un gran avance para hacer un uso racional de la quimioterapia. No tiene sentido aplicarla indiscriminadamente», dice Manuel González Barón, responsable del departamento, que vaticina que estas herramientas formarán parte de la rutina clínica en breve.

Algunos españoles ya se están beneficiando. Las enfermas de cáncer de mama del servicio de Oncología Médica del Hospital Nuestra Señora de Candelaria, de Santa Cruz de Tenerife, están siendo sometidas al escrutinio del Mammaprint, gracias a un acuerdo de colaboración con Agendia, la compañía holandesa que lo comercializa, surgida al amparo del Instituto Nacional del Cáncer de ese país. Las muestras tumorales patrias se envían por correo al laboratorio de Amsterdam en unos tubitos especiales, que las conservan frescas para que no pierdan calidad. El veredicto se conoce en el plazo de una semana.

TUMOR DESCONOCIDO

Pequeños trocitos con células cancerosas de los pacientes de otros centros nacionales también están cruzando la frontera holandesa, pero esta vez congeladas, para someterse a otro análisis genético de Agendia. Se trata de un test que evalúa 1.900 genes asociados a 51 tipos de tumores distintos. Se utiliza para rastrear el cáncer de origen desconocido, una enfermedad incómoda para los oncólogos.

Se denomina así a aquellos casos en los que se detecta una metástasis, pero no se encuentra el tumor original. Hasta un 4% de la patología tumoral es de este tipo y su diagnóstico consume mucho tiempo, pruebas analíticas y de imagen. «Tiene muy mal pronóstico y no se sabe cómo tratar. Habitualmente, se utiliza una batería de quimioterapia que puede ocasionar hasta un 8% de muertes por la toxicidad de los fármacos», explica el biólogo molecular Jesús Fernández-Álvarez, responsable de Agendia para el mercado español.

«Si se conoce el origen, se puede dar una terapia más específica y las expectativas pueden ser mejores», agrega. Al exponer la muestra del paciente al dispositivo, éste chequea la expresión de los genes vinculados a distintos tipos de tumores. La información permite sospechar del posible punto de inicio y orienta la terapia.

El cáncer de colon será el próximo terreno de juego genético. El Instituto Catalán de Oncología (ICO) colabora en el desarrollo de otra prueba para predecir la agresividad tumoral, cuyos resultados se conocerán en unos meses. Así lo confirma Gabriel Capellá, director de su Laboratorio de Investigación Traslacional: «La hemos validado en 80 tumores y los resultados son prometedores».

Las investigaciones no se detienen en saber si la enfermedad se va a reproducir. Los nuevos ‘microchips’ serán capaces de determinar en un único análisis la sensibilidad de cada tumor a distintos tipos de medicación, algo que ahora sólo se puede definir en el caso de un fármaco específico.

UNA TECNOLOGÍA SOFISTICADA DE USO RESTRINGIDO

El elevado precio de los test genéticos comercializados es uno de los factores que favorece que su uso sea aún restringido. Un análisis Mammaprint cuesta 1.850 euros, uno para el cáncer de origen desconocido, 2.100. Aún así, los expertos auguran que este tipo de pruebas se irán incorporando a las consultas oncológicas y acabarán siendo rentables, ya que evitarán tratamientos innecesarios con antitumorales cada vez más caros y nuevas cirugías e ingresos hospitalarios. La ‘generosidad’ forma parte de la estrategia de marketing de Agendia. Su colaboración con los centros españoles es a coste cero con el fin de fomentar la confianza en su producto. «Si se demuestra que es válido y ofrece beneficios para las pacientes habrá que incluirlo en la financiación pública», sostiene Javier Dorta, jefe del servicio de Oncología Médica del Hospital Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. El sistema de salud holandés cubre el coste de este dispositivo en las pacientes que se someten a él por prescripción facultativa. En EE.UU., donde el precio de mercado de Mammaprint será de 3.500 dólares (unos 2.600 euros), varias aseguradoras financian otro test similar, el Oncotype, a las afectadas de cáncer de mama. ¿Y es preciso que el ‘tumor’ viaje a otro país para ‘retratarse’? Según Miguel Ángel Piris, sí: «La prueba necesita controles de calidad muy rigurosos para que los resultados sean fiables. No tiene sentido, a corto plazo, que lo hagan muchos centros. En el futuro, se harán en más laboratorios». Y más cercanos.

El Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa de Estados Unidos ofrece numerosa información sobre la acupuntura y otros tratamientos y terapias alternativas. A muchos pacientes la acupuntura les relaja y ayuda a liberar la tensión, y en muchos casos supone una fuente adicional de energía. Se trata de un tratamiento seguro y la mayoría de la gente no siente ningún dolor o muy leve mientras que se insertan las agujas. La FDA (Agencia americana encargada de aprobar y regular el uso de medicamentos) aprobó las agujas de acupuntura para usos médicos en 1996. Encontrar un médico de acupuntura debería ser tan fácil como conseguir ser remitido a cualquier otro especialista. De hecho, en Estados Unidos muchos médicos están recibiendo formación adicional en estas técnicas para ofrecerlas a sus pacientes, aunque en muchos casos es necesario comprobar las credenciales del especialista para confirmar que tiene la formación adecuada. En cualquier caso, es cada vez más normal ver que la acupuntura, al igual que otras terapias alternativas, comienzan a estar cubiertas por muchos seguros médicos. Veremos si esta cultura se va extendiendo más allá de sus fronteras.

A pesar de ello, no son del todo malas noticias según Loeb, que piensa que esta investigación puede ayudar a los especialistas a determinar el grado de malignidad del tumor fijándose en el número de mutaciones. Y también puede ayudar a los investigadores a entender qué convierte a las células cancerígenas en células mutantes y cómo ralentizar la velocidad de mutación.

“La idea es que si estás expuesto de forma habitual a algo del entorno a los 20 años de edad, algo que te puede provocar cáncer a los 55, entonces si ralentizamos la velocidad de mutación a la mitad, puede que no tengas cáncer hasta los 90, y probablemente puedas fallecer antes por otras causas”, ha explicado Loeb.

Curiosamente, el profesor Loeb propuso estas ideas en los años 70, cuando aún no se disponía de las herramientas necesarias para comprobarlo. Estamos preparando un post con información más técnica, pero comprensible, acerca de esta teoría y el papel de los denominados ”genes inestables” en cáncer.

Este artículo, que aparecerá próximamente en la versión impresa de Lancet Oncology, son los resultados del ensayo clínico en fase III que el Grupo Español de Cáncer de Mama ha realizado recientemente para comparar la monoterapia con vinorelbine respecto a su aplicación conjunta con gemcitabine. Los resultados indican una mejora en el tiempo sin progresión de enfermedad de esta última con respecto a la primera. Recogemos a continuación una traducción al español de la descripción y resultados más relevantes del ensayo.

La adición de Gemzar® a Navelbine® mejora la supervivencia en cáncer de mama avanzado. Según el artículo publicado recientemente Lancet Oncology, la adición del agente Gemzar® (gemcitabine) a Navelbine® (vinorelbine) mejora la supervivencia sin progresión de enfermedad, aunque no una mejoría destacable en esperanza de vida, comparada con la aplicación exclusiva de Navelbine, en mujeres con cáncer de mama cuya enfermedad ha progresado después de quimioterapia. 

La quimioterapia sigue siendo el principal tratamiento del cáncer de mama. Antraciclinas y taxanos son dos clases de quimioterapia que son de uso general. Para pacientes con enfermedad recurrente tras su aplicación, los investigadores continúan evaluando nuevas combinaciones de quimioterapia en un intento de mejorar la supervivencia para estos pacientes.

Los investigadores españoles condujeron recientemente un ensayo en fase III para comparar diversos regímenes de quimioterapia en mujeres con cáncer de mama recurrente. Este ensayo incluyó a 252 mujeres que habían sido tratadas con antraciclinas y taxanos y habían experimentado previamente una recurrencia de la enfermedad. Trataron a un grupo con Gemzar y Navelbine, mientras que el otro grupo fue tratado exclusivamente con Navelbine. 

• El tiempo medio sin progresión de la enfermedad fue de seis meses para las pacientes tratadas con Gemzar/Navelbine comparado con cuatro meses para las tratadas con Navelbine solamente.
• La supervivencia total fue aproximadamente 16 meses para ambos grupos.
• Se encontró una respuesta antitumoral positiva en el 36% de los casos para las pacientes tratadas con Gemzar/Navelbine y del 26% para los pacientes tratados con Navelbine.
• Los efectos secundarios severos eran similares entre los dos grupos del tratamiento; sin embargo, las pacientes tratadas con la adición de Gemzar tenían mayor riesgo de ver reducidos los niveles inmunológicos.

Los investigadores concluyen que la adición de Gemzar a Navelbine mejora exclusivamente el tiempo medio sin progresión de la enfermedad. No está claro si el tratamiento secuencial (un tipo de quimioterapia seguido por otro en contra de la administración de ambas al mismo tiempo) sería beneficioso para este tipo de pacientes. Las mujeres con cáncer de mama recurrente deberían hablar con su médico con respecto a los riesgos y ventajas individuales de cada opción del tratamiento.

Epoetin Alfa es una droga artificial para la anemia. Estimula la médula para producir glóbulos rojos. La quimioterapia puede causar un descenso en el nivel de glóbulos rojos que finalmente conduce a una anemia. Esto puede producir problemas de salud puesto que los glóbulos rojos llevan el oxígeno a los tejidos del cuerpo. La anemia puede causar una variedad de complicaciones, incluyendo fatiga entre otros.

En un reciente estudio, se ha demostrado que si los oncólogos suministran el medicamento antes de que los niveles cayeran, los pacientes tenían mejor calidad de la vida después de recibir la quimioterapia. Los pacientes con problemas hematológicos tenían mayor sensación de bienestar y menos fatiga si recibían epoetin alfa antes de que la quimioterapia comience. 

En un estudio que se publicó en el número del 15 de octubre de Cancer, el Dr. David J. Straus del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en Nueva York y sus colegas estudiaron a 269 pacientes con linfoma no-Hodgkin, linfoma de Hodgkin, leucemia linfocítica crónica y mieloma múltiple, con hemoglobina en níveles de 10-12 g/dL o menores. Los pacientes recibirían un mínimo de 4 meses de quimioterapia mielosupresiva.

 Seleccionaron al azar los pacientes que recibirían epoetin alfa, 40.000 U del epoetin semanalmente hasta 16 semanas, comenzando inmediatamente después de que los niveles de hemoglobina fueran 9 g/dL o menor. El equipo del Dr. Straus encontró que el tratamiento inmediato con epoetin alfa “mejoró significativamente la calidad de vida y redujo considerablemente la anemia leve durante la quimioterapia.”

 Los pacientes inmediatamente tratados tenían aumentos significativos en hemoglobina y “ligeras mejoras” en fatiga y el funcionamiento físico. La mayoría de las medidas fueron clasificadas como de efecto positivo en el grupo de tratamiento temprano, y eran más negativas en el grupo de tratamiento tardío.

Los investigadores concluyen que los resultados apoyan el uso temprano de epoetín alfa en pacientes con quimioterapia y con anemia suave.

 Cancer 2006; 107: 1909-1917.