La cantidad de antígenos específicos de la próstata (PSA) en sangre de un hombre, en el momento en el que se le diagnostica cáncer de próstata, o la forma en que el PSA varía en el curso de la enfermedad, no es un indicador adecuado para diagnosticar si el tumor es maligno, según un estudio publicado el 4 de abril en la revista del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos.

Aunque los hombres diagnosticados de cáncer de próstata tengan una esperanza de vida larga, son muchos los pacientes que se someten a un tratamiento, pero para evitar que éste sea innecesario se investiga con la intención de identificar los métodos que determinen cuáles de los pacientes desarrollarán un tumor maligno.

Los autores relacionan el nivel de PSA (una proteína producida por la próstata) antes del tratamiento del cáncer de próstata, con los pronósticos de los pacientes, para determinar en qué medida el nivel de PSA predice el signo maligno o benigno del tumor.

Para valorar con precisión el PSA y diagnosticar el resultado del cáncer de próstata, la doctora Katja Fall, del Instituto Karolinska de Estocolmo, junto a unos colegas, analizó el índice de los niveles de cambio del PSA en 267 hombres de Finlandia, Suiza e Islandia, los cuales fueron diagnosticados de forma temprana de cáncer de próstata entre 1989 y 1999.

Los hombres que participaron en este estudio no recibieron ningún tratamiento curativo durante los dos primeros años de la investigación, pero su evolución fue seguida de cerca por los investigadores, explicaron los responsables del estudio.

Al terminar este seguimiento, en diciembre de 2003, 34 pacientes habían muerto por cáncer de próstata, y 18 habían desarrollado metástasis, pero seguían vivos. Aunque el PSA inicial y la tasa de cambio estaban asociadas con el lento desarrollo del cáncer de próstata, eran inexactos para predecir la malignidad del tumor.

“Concluimos que la medida del PSA está asociada con el pronóstico del cáncer de próstata y continúa siendo una importante herramienta para controlar y monitorear el tumor. Sin embargo, las características tempranas del PSA efectúan pobremente un distintivo entre aquellos que desarrollan un tumor maligno con quienes están en el punto bajo o no tienen ningún riesgo de la progresión de la enfermedad”, opinaron los investigadores, que agregaron que por esa razón son necesarias más herramientas para una detección temprana y un control de los pacientes.

De acuerdo a los resultados de un estudio realizado en España, Alemania, Francia, Italia y Holanda entre diciembre de 2006 y enero de 2007, nueve de cada diez hombre con cáncer de próstata, menores de 70 años prefiere recibir una inyección cada seis meses, antes que las opciones de inyección mensual o trimestral, presuponiendo una eficacia y efectos secundarios similares.

Las agonistas LHRH son comúnmente usadas para tratar el cáncer de próstata avanzado porque disminuyen la cantidad de testosterona en el cuerpo, reduciendo la producción de esta hormona, que es la que provoca que las células cancerígenas crezcan. Esta terapia de hormonas inyectables se ha convertido en el aspecto básico para los pacientes con cáncer de próstata avanzado, con una tendencia a incrementar su uso en hombres jóvenes y en estadíos menos avanzados de la enfermedad.

Una inyección cada medio año es percibida como una ventaja por al menos el 64 por ciento de los pacientes menores de 70 años, ya que puede mejorar significativamente su calidad de vida, al asistir a menos consultas con su médico y sufrir menos preocupaciones.

El profesor Claude Schulman, de la Universidad de Bruselas (Bélgica), señala que los resultados del estudio son útiles para los médicos que tratan este tipo de enfermedades, pues al “entender que el estilo de vida es importante para los pacientes, nos puede ayudar a que se prescriban las opciones de tratamiento correctas, lo cual tiene una importancia clínica fundamental”.

El tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico, que experimentan progresión de la enfermedad después de una primera línea de tratamiento con castración y a los que se les instaura tratamiento con bloqueo androgénico combinado (BAC), pueden prolongar sustancialmente la “respuesta hormonal”. Este es el resultado principal de una nueva investigación presentada en la última reunión de la Asociación Europea de Urología (EAU).

Las hormonas masculinas (también conocidas como andrógenos, tales como la testosterona y su metabolito la dihidrotestosterona) estimulan el crecimiento del cáncer de próstata, por lo que uno de los objetivos principales en el tratamiento de la enfermedad es la reducción de la cantidad de hormona circulante. Actualmente no hay un tratamiento estándar para los pacientes que presentan progresión de la enfermedad después de una primera línea de tratamiento hormonal.

Todos los pacientes en este nuevo estudio fueron tratados con monoterapia con goserelina (Zoladex) como primera línea, administrada mediante su Sistema de Seguridad Automático. Goserelina –un análogo de la hormona liberadora de hormona luteínica (LHRHa)- actúa reduciendo el nivel de testosterona en el organismo. Después de la progresión de la enfermedad, los pacientes recibieron un segundo escalón de tratamiento BAC, continuando con el tratamiento con goserelina y añadiendo además bicalutamida 50 mg (Casodex). Bicalutamida se une a los receptores del tejido tumoral y previene por tanto que la testosterona se una y estimule el crecimiento tumoral.

El doctor Heather Payne, oncólogo clínico, del Hospital Universitario de Londres (Reino Unido), que presentó el estudio en la EAU, manifestó: “Estos datos nos indican que la terapia “escalonada” con BAC puede reducir el PSA de los pacientes y mantenerlo bajo, incluso después de que empieza a fallar la terapia con tratamiento hormonal estándar en primera línea”.

“Esto es importante porque da al médico otra oportunidad de prolongar la respuesta del paciente al tratamiento hormonal y aumenta el tiempo en que actúa el tratamiento, lo que significa que podemos evitar durante más tiempo la hormonorrefractariedad, una situación de la enfermedad que es mucho más difícil de tratar”.

El doctor Payne presentó el análisis de un estudio en marcha en 122 pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico que fueron tratados con monoterapia de goserelina como tratamiento de primera línea. Después de la progresión de la enfermedad, los 122 pacientes recibieron tratamiento “escalonado” con BAC, con bicalutamida 50 mg añadido a su tratamiento con goserelina a fin de potenciar el bloqueo androgénico.

El BAC debería utilizarse más a menudo y tener unas directrices más claras, según un estudio internacional

En otra investigación de la que el doctor Payne ha sido también co-autor, se demostró que los médicos apoyan el tratamiento con BAC. Según la misma, el 71% de los médicos que participaron en un estudio internacional opinaron que el BAC debería utilizarse más a menudo para tratar a pacientes con cáncer de próstata avanzado. El estudió incluyó las opiniones y percepciones de 339 oncólogos y urólogos de 92 países. Mientras que la mayoría de los encuestados (95%) que trataban pacientes con cáncer de próstata avanzado decían que utilizan BAC, menos de la mitad de ellos (47%) lo hacía en más del 50% de sus pacientes.

Al investigar los factores que podrían animar a un mayor uso de BAC, el 66% de los médicos manifestó la necesidad de evidencia clínica. El estudio analizó las opiniones de los médicos sobre las directrices clínicas actuales para el manejo del cáncer de próstata avanzado con BAC y mostró que más de la mitad de los encuestados (52%) creen que las directrices son demasiado numerosas, faltas de claridad y anticuadas.

El doctor Heather Payne ha señalado que “mientras que los hallazgos de este estudio demuestran que hay un buen nivel global de apoyo para la BAC, parece evidente que la comunidad clínica acogería favorablemente una mejora en las directrices y una mayor claridad sobre los beneficios de la BAC, para asegurar que los pacientes con cáncer de próstata avanzado tienen acceso a este tratamiento que supone una gran oportunidad para aumentar la supervivencia”.

Información adicional.-

Goserelina ha demostrado beneficios de supervivencia en diversas situaciones del cáncer de próstata, incluyendo la adyuvancia y neoadyuvancia y en monoterapia en el tratamiento de la enfermedad avanzada.

El análisis retrospectivo presentado muestra que:

· Uno de cada tres (30,3%) pacientes experimentaron una respuesta de PSA (definida como PSA una disminución >50% en la primera valoración, seguida de una subsiguiente disminución del PSA en la segunda valoración); en la población total de 122 pacientes, tres de cada cuatro (74,6%) experimentaron al menos una respuesta parcial de PSA.

· Para el 30,3% de los pacientes que tuvieron una respuesta de PSA, la mediana de tiempo hasta fracaso del tratamiento en este grupo fue de 291 días; en toda la población del estudio, la mediana de tiempo hasta el fracaso del tratamiento fue de 193 días.

The Lancet Oncology:

En su excelente estudio del efecto del finasteride en las concentraciones del antígeno del suero espécifico de próstata (PSA), D’Amico y Roehrborn1 revisan la recomendación habitual de hacer una biopsia de la próstata cuando el valor de PSA es 4 ng/mL o mayor.

El commentario que acompaña al estudio cuestiona la creencia convencional que a los hombres con una concentración elevada del PSA se les debe realizar biopsia de la próstata. Este acercamiento a la detección del cáncer de la próstata necesita ser modificado, por el gran número de hombres con una concentración basal de PSA anormal. Por ejemplo, alrededor del 17% de hombres mayores de 60 años de edad tienen una concentración de PSA en 2-5 ng/mL. La justificación para la biopsia es que los hombres con una concentración alta de PSA tienen un de riesgo elevado de paceder cáncer de próstata. Sin embargo, el ensayo de prevención del cáncer de la próstata (PCPT) ha demostrado que en pacientes con niveles normales de PSA la biopsia frecuentemente también diagnostica cáncer. En el PCPT alrededor de 5000 hombres con más de 55 años experimentaron biopsia en la próstata. De estos, aquellos con concentración de PSA entre 1,1 y 2,0 ng/mL, no menos del 21% tenía cáncer de próstata. Esto debe compararse con el 30% en casos con una concentración de PSA entre 3,1-4,0 y el 43% de casos con una concentración de PSA mayor a 6 ng/mL. Estos datos cuestionan el uso de un umbral arbitrario de PSA para seleccionar los pacientes que se verán sometidos a la biopsia.

Por contra, la concentración del PSA se debe considerar como variable continua que tenga una asociación, en general modesta, con la probabilidad de encontrar el cáncer de próstata en biopsia. Hay un problema más fundamental en los criterios actuales de diagnosis del cáncer de próstata. El objetivo de la biopsia de la próstata no debe ser detectar el cáncer de próstata por sí mismo, sino detectar el cáncer de próstata que necesita de tratamiento. Los hombres con los llamados cánceres insignificantes de próstata, que no padecen síntomas, no obtienen ningún beneficio al saber sobre su cáncer. De hecho, la detección del cáncer insignificante de próstata se debe reconocer como un efecto nocivo importante de la biopsia.

En primer lugar, el conocimiento de ser un paciente con cáncer puede imponer una carga psicológica; en segundo lugar, el diagnóstico del cáncer le hace más difícil y costoso conseguir un seguro; y en tercer lugar, la evolución incierta del cáncer de próstata puede incitar al paciente a tratarse en cualquier caso, poniéndole en riesgo de efectos secundarios tales como la impotencia o incontinencia.

¿Cómo podemos identificar a hombres con riesgo significativo de cáncer de próstata? El método de Gleason es actualmente el mejor predictor del comportamiento de su comportamiento, y los cánceres con una puntuación de Gleason de 7-10 se suelen reconocer como potencialmente peligrosos. En el ensayo PCPT, los factores asociados a ese rango (7-10 de Gleason) eran alta concentración de PSA, examen de recto digital anormal (DRE), edad, y raza Africano-Americana. Una biopsia negativa anterior indicaba un riesgo reducido de cancer de alto grado.

Estos factores se ha incorporado en un modelo predictivo que permite una puntuación individualizada del riesgo de cáncer de  próstata, y específicamente el riesgo de enfermedad sintomática. Por ejemplo, un hombre blanco de 55 años con un DRE normal, sin antecedentes familiares, con PSA de 4 ng/mL, y con biopsia negativa anterior, tiene un riesgo estimado del  4% para cáncer sintomático de próstata, y 26% para el cáncer asintomático. Por el contrario, un hombre Africano-Americano de 65 años con un DRE anormal, antecedentes familiares positivos, una concentración de PSA de 4 ng/mL, y ninguna biopsia anterior, tiene un riesgo estimado del 38% de la enfermedad de grado alto, y un riesgo del 64% para la forma leve de la enfermedad.

Por lo tanto, aunque estos dos hombres tienen la misma concentración de PSA, la necesidad de realizar una biopsia de próstata es mucho más fuerte para el segundo hombre. De hecho, para el primer hombre, dada la alta probabilidad de encontrar la forma leve del cáncer de próstata (el 26%), junto con el poco riesgo de encontrar la forma grave (el 4%), es discutible que la biopsia de próstata pueda dar alguna ventaja.

El estudio de D’Amico y de Roehrborn ayudará a interpretar el significado de las concentraciones de PSA en los hombres que toman finasteride. Además, los especialistas debemos abandonar el concepto de usar un solo umbral de concentración de PSA para seleccionar a hombres para la biopsia de próstata. Además, la concentración de PSA se debe considerar como variable continua junto con otros factores que predigan la enfermedad de alto grado, a saber, edad, resultados de DRE, raza, volumen de la próstata, y resultado de la biopsia anterior. Modelos predictivos incluyendo estos factores proporcionan una información inestimable para los pacientes que están considerando la posibilidad de someterse a una biopsia de próstata.

Otro conjunto de ratas recibió una dieta con solo harina de tomate o solamente harina de brócoli. Después de 22 semanas con esa dieta, los científicos determinaron que la dieta de tomate y brócoli había logrado reducir los tumores prostáticos y las biopsias indicaron que la proliferación celular cancerígena también se había reducido.

En una conversión para términos humanos, los científicos señalaron que para conseguir un resultado similar cada hombre debería consumir 1,4 tazas de brócoli y 2,5 tazas de tomate fresco al día.

En el abordaje de los tumores urológicos es hora de mostrar interés por opciones médico-quirúrgicas, como la cirugía robótica, ya que tratan al paciente de manera mínimamente invasiva.

En el terreno diagnóstico, la endoscopia obtenida por lectura tomodensitométrica o de resonancia magnética “permite reconstruir con detalle la luz del tracto urinario y pronto desplazará las exploraciones invasivas endourológicas. Los nuevos marcadores tumorales lograrán detectar precozmente la enfermedad y seguirla con gran precisión”

En cuanto al abordaje de los tumores urológicos, la cirugía abierta agresiva ha sido desplazada o sustituida por completo por la cirugía mínimamente invasiva gracias a la laparoscopia y la robótica. Según Villavicencio, “la cirugía robótica, como la realizada con el robot Da Vinci (que ha sido utilizado por la Fundación Puigvert en 91 intervenciones desde hace más de un año), es una tecnología emergente, hecha a medida para los cirujanos expertos en intervención abierta porque no precisa curvas de aprendizaje largo y engorroso en simuladores o con animales de experimentación. Además, está destinada a sustituir a la laparoscopia convencional por sus adelantos en la visión, que se convierte en tridimensional, su precisión, destreza y ergonomía”. Una de las principales técnicas quirúrgicas que se beneficia del Da Vinci es la prostatectomía radical. En el campo de la endoscopia, los avances nanotecnológicos son prometedores ya que, mediante nanorrobots, también llamados nanites, que están dotados de elementos ópticos, “se podrán explorar estructuras internas e incluso practicar microcirugías a escala molecular”.

Por otra parte, Villavicencio ha comentado los beneficios de la telemedicina en Urología, para disminuir costes, incrementar la calidad y permitir la atención domiciliaria. “Es el momento de hablar de proyectos de ingeniería tisular, una de las ramas más prometedoras de la bioingeniería, que usa cultivos celulares como material de reparación”, ha indicado el urólogo.

Incidencia
La incidencia de los tumores urológicos aumenta década tras década. En Estados Unidos, por ejemplo, se diagnostican 230.110 nuevos casos de cáncer de próstata cada año, y mueren 29.900 personas por esta causa. Afecta en mayor medida a los individuos de raza negra. En la Unión Europea el tumor prostático representa el segundo puesto después del cáncer de pulmón con una gran diferencia entre unos países y otros. Los únicos datos fiables en España por su actualidad, son los que ofrece la Comunidad de Madrid, donde se registra una incidencia real de 103,5 casos por cada 100.000 habitantes.

En cuanto al cáncer de vejiga, en Estados Unidos se diagnostican unos 100.000 nuevos casos cada año, con unas 13.000 muertes. En España se diagnostican unos 14.400 nuevos casos, con una mortalidad cercana a los 3.900.

En Estados Unidos se diagnostican unos 38.800 casos de cáncer renal, con una mortalidad cercana a los 12.800 anuales. En España se diagnostican 2.630 nuevos casos cada año, con una mortalidad de unas 864 personas.