Cómo NO se debe detectar el cáncer de próstata

The Lancet Oncology:

En su excelente estudio del efecto del finasteride en las concentraciones del antígeno del suero espécifico de próstata (PSA), D’Amico y Roehrborn1 revisan la recomendación habitual de hacer una biopsia de la próstata cuando el valor de PSA es 4 ng/mL o mayor.

El commentario que acompaña al estudio cuestiona la creencia convencional que a los hombres con una concentración elevada del PSA se les debe realizar biopsia de la próstata. Este acercamiento a la detección del cáncer de la próstata necesita ser modificado, por el gran número de hombres con una concentración basal de PSA anormal. Por ejemplo, alrededor del 17% de hombres mayores de 60 años de edad tienen una concentración de PSA en 2-5 ng/mL. La justificación para la biopsia es que los hombres con una concentración alta de PSA tienen un de riesgo elevado de paceder cáncer de próstata. Sin embargo, el ensayo de prevención del cáncer de la próstata (PCPT) ha demostrado que en pacientes con niveles normales de PSA la biopsia frecuentemente también diagnostica cáncer. En el PCPT alrededor de 5000 hombres con más de 55 años experimentaron biopsia en la próstata. De estos, aquellos con concentración de PSA entre 1,1 y 2,0 ng/mL, no menos del 21% tenía cáncer de próstata. Esto debe compararse con el 30% en casos con una concentración de PSA entre 3,1-4,0 y el 43% de casos con una concentración de PSA mayor a 6 ng/mL. Estos datos cuestionan el uso de un umbral arbitrario de PSA para seleccionar los pacientes que se verán sometidos a la biopsia.

Por contra, la concentración del PSA se debe considerar como variable continua que tenga una asociación, en general modesta, con la probabilidad de encontrar el cáncer de próstata en biopsia. Hay un problema más fundamental en los criterios actuales de diagnosis del cáncer de próstata. El objetivo de la biopsia de la próstata no debe ser detectar el cáncer de próstata por sí mismo, sino detectar el cáncer de próstata que necesita de tratamiento. Los hombres con los llamados cánceres insignificantes de próstata, que no padecen síntomas, no obtienen ningún beneficio al saber sobre su cáncer. De hecho, la detección del cáncer insignificante de próstata se debe reconocer como un efecto nocivo importante de la biopsia.

En primer lugar, el conocimiento de ser un paciente con cáncer puede imponer una carga psicológica; en segundo lugar, el diagnóstico del cáncer le hace más difícil y costoso conseguir un seguro; y en tercer lugar, la evolución incierta del cáncer de próstata puede incitar al paciente a tratarse en cualquier caso, poniéndole en riesgo de efectos secundarios tales como la impotencia o incontinencia.

¿Cómo podemos identificar a hombres con riesgo significativo de cáncer de próstata? El método de Gleason es actualmente el mejor predictor del comportamiento de su comportamiento, y los cánceres con una puntuación de Gleason de 7-10 se suelen reconocer como potencialmente peligrosos. En el ensayo PCPT, los factores asociados a ese rango (7-10 de Gleason) eran alta concentración de PSA, examen de recto digital anormal (DRE), edad, y raza Africano-Americana. Una biopsia negativa anterior indicaba un riesgo reducido de cancer de alto grado.

Estos factores se ha incorporado en un modelo predictivo que permite una puntuación individualizada del riesgo de cáncer de  próstata, y específicamente el riesgo de enfermedad sintomática. Por ejemplo, un hombre blanco de 55 años con un DRE normal, sin antecedentes familiares, con PSA de 4 ng/mL, y con biopsia negativa anterior, tiene un riesgo estimado del  4% para cáncer sintomático de próstata, y 26% para el cáncer asintomático. Por el contrario, un hombre Africano-Americano de 65 años con un DRE anormal, antecedentes familiares positivos, una concentración de PSA de 4 ng/mL, y ninguna biopsia anterior, tiene un riesgo estimado del 38% de la enfermedad de grado alto, y un riesgo del 64% para la forma leve de la enfermedad.

Por lo tanto, aunque estos dos hombres tienen la misma concentración de PSA, la necesidad de realizar una biopsia de próstata es mucho más fuerte para el segundo hombre. De hecho, para el primer hombre, dada la alta probabilidad de encontrar la forma leve del cáncer de próstata (el 26%), junto con el poco riesgo de encontrar la forma grave (el 4%), es discutible que la biopsia de próstata pueda dar alguna ventaja.

El estudio de D’Amico y de Roehrborn ayudará a interpretar el significado de las concentraciones de PSA en los hombres que toman finasteride. Además, los especialistas debemos abandonar el concepto de usar un solo umbral de concentración de PSA para seleccionar a hombres para la biopsia de próstata. Además, la concentración de PSA se debe considerar como variable continua junto con otros factores que predigan la enfermedad de alto grado, a saber, edad, resultados de DRE, raza, volumen de la próstata, y resultado de la biopsia anterior. Modelos predictivos incluyendo estos factores proporcionan una información inestimable para los pacientes que están considerando la posibilidad de someterse a una biopsia de próstata.